Администрация города Рубцовска Алтайского края

Главе Администрации города Рубцовска Алтайского края

Я, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных Администрацией города Рубцовска Алтайского края (состав персональных данных: фамилия имя отчество, электронный адрес, телефон, почтовый адрес, а также прочие персональные данные, указанные в тексте обращения).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)